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◆委托方名稱：                                              

◆委托方地址：                                              

◆付款單位名稱:

(付款單位名稱為發(fā)票抬頭，請準確填寫。

◆開票種類:□普通發(fā)票                            □專用發(fā)票  

◆聯(lián)系人：               ◆聯(lián)系電話：               ◆郵 箱：                  

樣品測試信息：

◆樣品

 名稱

生產(chǎn)日期

規(guī)格

◆樣品量

◆檢測項目

◆檢測依據(jù)

◆樣品儲存

◆樣品狀態(tài)

◆生產(chǎn)者信息

生產(chǎn)者名稱： 山東玉泉食品有限公司      聯(lián)系電話：

生產(chǎn)者地址：

◆檢測類別

□委托檢測            □監(jiān)督檢測             □ 其他

◆結(jié)果判定

□ 是，判定標準：；□ 否   

◆樣品處理

□ 由檢測公司按照樣品管理辦法處理

□ 退回樣品郵寄到付

□ 自行取回

◆報告形式

□中文               □ 中英文           □ 英文

◆報告份數(shù)

□ 正本   份  □ 副本   份

◆報告取得方式

□ 電子版             □ 自取

□ 國內(nèi)EMS，運費到付

◆服務(wù)類型及其他

□ 標準服務(wù): 5-7個工作日

□ 加急服務(wù): 3個工作日，加收100%附加費

□ 特急服務(wù)：1.5個工作日，加收200%附加費

◆檢測費用  

合計(小寫)：                     合計(大寫)：

送樣日期：年月 日；要求完成時間 年  月   日

開戶名:  山東圣和振諾檢測服務(wù)有限公司  銀行賬號:1609030009200356869開戶行:工行菏澤開發(fā)支行營業(yè)室

備注:   樣品測試信息可追加附頁

請委托單位仔細閱讀本委托書背面的條款，正面與背面的內(nèi)容均系本委托書的組成部分。委托單位的簽字表明已看過并理解委托書背面條款，雙方同意履行。

委托方簽字或蓋章：檢測方簽字或蓋章：

日期：日期：